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【法律解答】——助力僑商僑企復工復產(第二十一期)
保險合同格式條款常見的幾個問題及對策
2021年05月17日09:52  來源:中國僑聯

近年來,隨著我國經濟的發展,人民生活水平的提高,保險行業進入了高速發展期。2020年新冠疫情暴發后,保險業通過捐贈保險、擴大承保責任、提供便捷理賠等方式,在抗擊疫情和幫助企業復工復產方面發揮了重要的保障作用。在保險業發揮保障作用的同時,同樣不能忽視的是,隨之產生的保險合同糾紛案件。通過公開渠道檢索發現,從2003年至2020年,僅以人身保險合同糾紛為案由的糾紛案件共計91,000余起,從年份分布看,呈逐年增長的趨勢。

2021年3月9日,浙江省消費者權益保護委員會(下稱“浙江省消保委”)發布公告稱,反映保險合同中部分格式條款侵害消費者合法權益的投訴數量不斷攀升,浙江省消保委于2021年初主要針對醫療險、重疾險、機動車保險開展了保險合同格式條款點評活動,結果發現被抽取的合同條款均存在涉嫌侵害消費者合法權益的問題。為此,本文從保險合同格式條款的法律規范、存在的主要問題及解決對策三方面進行分析,希望對保險行業健康發展和消費者合法權益保護有所啟發。

一、保險合同格式條款相關法律規定

目前,我國已經建立了初步的格式條款立法體系,關于保險合同格式條款的法律規定主要存在于我國《民法典》、《保險法》、《消費者權益保護法》以及省市地方性法規中。

首先,作為我國民事領域基礎性法律的《民法典》第496條至第498條對訂立格式條款應當遵循的原則、無效情形及提供格式條款一方的義務從法律層面予以確定。具體而言,《民法典》第496條規定,“采用格式條款訂立合同的,提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務,并采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責任等與對方有重大利害關系的條款,按照對方的要求,對該條款予以說明。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務,致使對方沒有注意或者理解與其有重大利害關系的條款的,對方可以主張該條款不成為合同的內容!薄睹穹ǖ洹返497條規定,“有下列情形之一的,該格式條款無效:(一)具有本法第一編第六章第三節和本法第五百零六條規定的無效情形;(二)提供格式條款一方不合理地免除或者減輕其責任、加重對方責任、限制對方主要權利;(三)提供格式條款一方排除對方主要權利!薄睹穹ǖ洹返498條規定,“對格式條款的理解發生爭議的,應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的,應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的,應當采用非格式條款!

其次,《保險法》作為具體的部門法,對保險合同中格式條款的規制也同《民法典》有著一脈相承的規定。如《保險法》第17條[3]規定,保險人提供格式條款的,應當盡到說明義務,對于保險合同中免除保險人責任的條款,保險人應當作出足以引起投保人注意的提示。其中,對于保險合同中哪些條款屬于“免除保險人責任”,《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》進行了具體的規制,即“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款,可以認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款’”。而且,《保險法》第19條[4]規定,格式條款中免除保險人義務或加重投保人、被保險人責任的條款,以及排除投保人、被保險人或受益人合法權利的條款應認定無效。另外,對于格式條款存在爭議時的解釋,《保險法》第30條[5]規定了不利解釋原則,即保險合同格式條款若存在兩種以上解釋的,應以有利于被保險人或受益人的解釋為準。

再者,以上內容在《消費者權益保護法》也有所體現!断M者權益保護法》第26條規定,“經營者在經營活動中使用格式條款的,應當以顯著方式提請消費者注意商品或者服務的數量和質量、價款或者費用、履行期限和方式、安全注意事項和風險警示、售后服務、民事責任等與消費者有重大利害關系的內容,并按照消費者的要求予以說明。經營者不得以格式條款、通知、聲明、店堂告示等方式,作出排除或者限制消費者權利、減輕或者免除經營者責任、加重消費者責任等對消費者不公平、不合理的規定,不得利用格式條款并借助技術手段強制交易。格式條款、通知、聲明、店堂告示等含有前款所列內容的,其內容無效!

此外,很多省市也制定了規范格式條款的地方性法規,如《上海市合同格式條款》、《黑龍江省合同格式條款監督條例》、《重慶市合同格式條款監督條例》等,都規定將訂入保險合同的格式條款文本報行政備案,對利用格式條款損害消費者合法權益的違法行為進行專項治理。

二、保險合同格式條款存在的主要問題

經濟往來中,以格式條款的方式對反復使用的合同預先進行擬定,對節約合同訂立成本、提高交易效率有著積極的作用,但須以格式條款本身的合理性和合法性為前提,否則,格式條款將成為英國學者都可蒂亞所指出的“是一個非常共同的、令人討厭的東西” 。近年來保險行業普遍采用格式條款的方式進行銷售,由于保險機構相對于投保人、被保險人和受益人,往往擁有更強的經濟實力和更專業的知識,且作為格式條款的擬定者,為了追求自身的經濟利益,個別保險機構在實踐中通過濫用格式條款來規避自己的責任、損害投保人利益的情形屢見不鮮。尤其圍繞格式條款中免責條款,引發了大量的訴訟爭議。關于格式條款的使用一旦不當,則容易違反誠實信用原則,導致保險人與被保險人的權益失衡等問題。

(一)保險合同的權利義務約定存在不平等

通常來講,一般性合同是締約雙方經過反復磋商、協商一致產生的,而保險合同則是由保險人事先擬定的,這就存在保險人利用格式條款擬定方的特殊地位,單方面加重投保人、被保險人義務,規避減輕自身責任的可能。

1.加重被保險人的責任。例如,很多醫療險和重疾險保險合同約定“被保險人應當在保險人指定的醫院進行就醫”。司法審判中,在保險人已經履行提示說明義務的前提下,法院在認定保險合同有關“被保險人應當在保險人指定醫院就醫”的效力時,傾向于認定該條款有效,但會結合條款的描述以及案件具體情況,尤其是被保險人出險時的緊急程度,依據公平原則進行判決。比如,在某人身保險合同糾紛案中,被告保險公司以原告未按照保單規定,在出險后前往二級及以上醫院進行治療,而拒絕給付保險金。法院認為,案涉保險合同合法有效,原告作為被保險人應當履行合同約定義務,合同約定“意外醫療指定醫院:應在二級或二級以上的公立醫院就診,如因意外導致的急診可放寬至任意公立醫院就診,待病情穩定后需轉入指定醫院治療”,在合同有效期間內,原告就診的醫院不符合合同約定的范圍,不是公立醫院,被告保險公司作出拒賠的意見,有合同依據,且該條款,投保人是明知的,并不損害投保人和受益人的利益,故駁回了原告的訴訟請求。由于案情不同,保險公司同樣以被保險人未在指定醫院就診為由拒賠,法院則可能作出相反的判決。比如某意外傷害保險合同糾紛一案中,原告在家用電鋸鋸樹枝時,不慎被電鋸鋸傷左手手指,后被送往縣醫院急救中心急救。法院認為,被告以原告未在指定醫院住院治療為由拒賠,原、被告的保險合同條款雖約定原告遭受意外傷害,并因該意外傷害在二級以上(含二級)醫院或被告認可的其他醫療機構診療,被告才承擔賠償責任,結合本案實際情況,原告在手指已斷離的緊急情況下,首先至被告指定的醫院治療,在該指定醫院無法治療的情況下,遂轉往非指定醫院治療,原告的該行為是為了及時保護自己的人身健康權利,非故意違反雙方合同約定,被告若據此不予賠償,顯然有失公平原則,故判決被告支付保險金。

2.規避、減輕保險公司的責任。例如,限定治療方式。保險合同以格式條款約定手術及治療方式,對于不符合合同約定的手術和治療不承擔保險責任。司法審判中,2015年最高人民法院發布的《最高人民法院公報》“王玉國訴中國人壽保險公司淮安市楚州支公司保險合同糾紛案”,明確了保險人以格式條款對被保險人手術或治療方式進行限制,既不符合醫療規律,也違背保險合同簽訂的目的,格式條款無效。被保險人有權根據自身病情選擇最佳的治療方式,而不必受保險合同關于治療方式的限制。保險公司不能以被保險人沒有選擇保險合同指定的治療方式而免除自己的保險責任。

(二)重點條款未進行提示說明

對于重點條款的提示說明義務,是指保險人通過特定的方式提醒投保人注意免除保險人責任條款存在的義務,而說明義務則是保險人對免除保險人責任條款進行解釋,以使投保人理解免責條款的義務。提示的方法包括文字、字體、符號或者其他明顯標志,通常做法為采取較大字號、特殊字體、加黑加粗、特殊顏色等方式,使投保人或被保險人能夠輕松識別其應當注意的條款。提示必須達到足以引起投保人注意的程度,此處的投保人應當理解為理性投保人,即以常人的思維或邏輯理解能力能夠注意到的,即應當認定為保險人已履行提示義務。值得注意的是,保險人提示義務是一種主動性義務,而不是應投保人要求方進行提示。實踐中,保險人如果未能主動完全履行以上提示說明義務,發生保險事故后,與投保人、受益人就合同中的重點條款尤其是免責條款的解釋爭議就不可避免了。例如,很多保險合同中都提到了等待期,即在等待期內,若發生保險事故,保險公司不予理賠。至于“等待期”是否同樣屬于《保險法》第17條范疇,實踐中存在一定爭議。2018年發布《上海金融法院典型案例中》規定,“人身保險合同中的等待期條款,縮短了保險公司承擔約定保險責任的期間,其性質為免除保險公司責任的條款,保險公司應根據法律規定對其進行提示和明確說明!痹谀橙松肀kU合同糾紛案中,法院對案件爭議焦點之一的等待期條款是否屬于保險法中的免責條款進行了論證,法院認為,保險制度是通過集合風險分擔金,向少數因發生風險的成員提供經濟保障的制度,本案中約定的等待期內給付相當于1.1倍保費,并非對約定風險提供保險保障,實際系返還保費后終止保險合同;并且從保險原理來看,等待期條款的設置大幅降低了投保時能夠預期的發生保險事故可以獲得的保險金,將在保險合同生效后一段期間內的保險事故排除在保險人承擔合同約定的保險責任范圍之外,當屬免除保險人責任的條款。因等待期條款為免除保險人責任的條款,根據《中華人民共和國保險法》第十七條規定,保險人應作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款內容作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產生效力。

(三)專業術語晦澀難懂

在保險交易中,大多數消費者對保險知識知之甚少,因此在交易中處于弱勢地位,無法準確判斷保險公司的財務實力、信用等級、經營狀況、服務質量和發展前景。另外,保險合同是“格式合同”,投保人只能被動地選擇接受或者拒絕,加之絕大部分保單的條款晦澀難懂,若保險公司利用其掌握的信息優勢和專業知識在合同條款、理賠和給付上做文章,消費者就很難有反擊之力。實踐中,因理解不一致而引發的責任認定等問題已屢見不鮮,比如2014年北京7.21暴雨后,不少車主的車輛因雨中涉水導致發動機損壞,在向保險公司主張依據車損險進行賠付時,卻因沒有投保涉水險而遭拒賠,從而引發了社會廣泛爭議和關注。在當時,通用的幾款車損險合同條款,均將暴雨導致的車輛損失列為賠償范圍;但同時在免責條款中規定因發動機進水導致的損失屬于除外責任,從而引發大量爭議。

三、建議和對策

(一)優化保險產品設計

加強保險產品規范管理,幫助消費者更好理解和選擇產品。推進保險產品標準化、條款通俗化、術語簡單化。制定統一的保險產品標準條款,對標準條款中出現的專業術語和重要名詞進行解釋。2018年9月,公布了我國保險行業的首個國家標準《保險術語(GB/T 36687-2018)》,收納了817項保險專業術語,既包含面向業內人士的專業術語,也包含面向消費者的一般術語,是保險行業內部溝通和外部交流的規范性、通用性語言,是保險業各類標準的基礎標準,對保險行業的穩健發展和消費者權益保護有著重大作用。

(二)加強行業自律和外部監管

保險行業協會作為保險行業自律組織,可以通過制定并更新行業標準、開展信息披露,規范市場經營行為,充分發揮其地位和作用。銀行保險監督管理委員會作為保險行業監管部門,進一步強化外部監管,豐富監管手段和力度,完善保險業監管制度,嚴格產品審批備案,嚴格治理保險市場亂象,營造良好經營環境。

(三)加強對消費者的宣傳引導

加強保險消費者宣傳教育和權益保護工作,將消費者權益保護工作融入保險機構公司治理,建立長效宣傳工作機制,廣泛開展宣傳教育,結合社會熱點、針對保險消費風險點發布風險提示等舉措,幫助廣大消費者提高風險防范意識。

總之,通過行業內部逐漸規范對保險合同格式條款、專業術語的使用,結合外部監管把控,相信可以對保險合同格式條款濫用起到有效治理,減少因保險合同格式條款損害保險消費者權益的糾紛發生,從而維護保險消費者合法權益,促進行業健康發展,充分發揮保險的保障作用,成為我國社會保障體系的重要補充。

本文由德恒律師事務所北京辦公室合伙人賈輝、德恒北京辦公室孫宇杰律師提供,如轉發請注明。

(責編:王燕華、劉婷婷)
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